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Capítulo 6: Suporte Cardiopulmonar e Respiração (CPS)


O Arrefecimento fornece uma proteção essencial para as células, mas a aplicação da hipotermia causa algum dano adicional que deve ser minimizado. O arrefecimento faz com que os vasos sanguíneos se contraiam, faz aumentar a viscosidade sanguínea, e faz com que os glóbulos vermelhos se agreguem. O oxigénio liga-se com mais força à hemoglobina e fica menos acessível para os tecidos. Após o arrefecimento, o suporte cardiopulmonar (CPS) é o próximo passo na estabilização, e vai ajudar a enfrentar os danos causados pela isquemia.

O suporte cardiopulmonar é um meio artificial para fornecer o fluxo sanguíneo e oxigenação dos tecidos após a paragem cardíaca. Ele é usado durante uma suspensão - especialmente na fase de transporte - para manter a viabilidade cerebral até que a perfusão miocárdica crioprotectora possa ser iniciada. O CPS é sempre feito em conjunto com o arrefecimento da superfície.

Tal como acontece com todos os aspectos do protocolo de estabilização, existem várias opções para re-estabelecer a respiração e a circulação durante o suporte cardiopulmonar. As opções mais comuns, suas vantagens e desvantagens, serão discutidas mais tarde neste capítulo.

O suporte cardiopulmonar restabelece algumas funções aos sistemas respiratório e circulatório - o que é uma melhoria considerável para a ausência inicial de batimentos cardíacos e respiração em pacientes de transporte. Os dispositivos mecânicos usados para oxigenar e circular fluidos, não se comparam em termos de desempenho com um coração e pulmões saudáveis. Enquanto perfusão inadequada é potencialmente danificadora, não há dúvida de que os pacientes da fase de transporte que tiverem CPS tem melhores perfusões crioprotectoras.

Restaurar a circulação irá melhorar as taxas de arrefecimento, permitir a administração de medicamentos para retardar a lesão isquémica e hipotérmica, fornecer às células uma válvula de escape para os resíduos de produtos do metabolismo normal e isquemia, e melhorar a perfusão crioprotectora.

Semelhante ao CPS temos a prática clínica convencional de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), que é um meio artificial de preservar o fluxo sanguíneo com o fim de manter a viabilidade do miocárdio e do cérebro até que a circulação normal possa ser restaurada usando a desfibrilação eléctrica ou a intervenção farmacológica. Com excepção de "até que a circulação normal possa ser restaurada ...," o objectivo da equipa de transporte da Alcor com o suporte cardiopulmonar (CPS) é idêntico ao do RCP: a manutenção da estrutura neuronal e a manutenção da viabilidade do sistema circulatório. As metas implícitas da reanimação imediata (RCP) e reanimação futura (CPS) são diferentes. No entanto, são semelhantes o suficiente para que o trabalho de investigação em métodos de CPR e a sua eficácia seja aplicável para o desenvolvimento de protocolos de suspensão criogénica. CPS, como o termo usado neste manual, faz referência a técnicas de RCP convencionais, bem como àqueles destinados especificamente para suspensão criogénica.

Em nenhum outro momento de uma suspensão criogénica o timing é tão importante como na aplicação de suporte cardiopulmonar. O resultado de uma perfusão crioprotectora será amplamente determinada pela qualidade do CPS. As etapas incluem o estabelecimento de uma abertura das vias aéreas, através da qual o oxigénio é administrado, restaurar a circulação por meios manuais ou mecânicos (ver Capítulo 7), e administração de um protocolo de medicação para reduzir os danos causados pela paragem cardíaca (ver capítulo 8).

Este capítulo irá considerar o impacto do suporte cardiopulmonar no sistema respiratório e os métodos de colocar uma via aérea.


O Sistema Respiratório

O sistema respiratório é constituído por órgãos (e os músculos associados) que obtêm o oxigénio e o posicionam para a ser apanhado e distribuído pelo sistema circulatório, e depois entrega-lo para todas as células do corpo. Resíduos de produtos (como o dióxido de carbono) são produzidos enquanto o oxigénio é consumido e eliminado do organismo através da circulação e da respiração.

O Ar é inspirado pelo nariz ou pela boca e passa pelas vias aéreas superiores e pela traqueia. A partir da traqueia, o ar viaja através de uma passagem chamada de "brônquio". Na base da traqueia, o volume de ar é forçado a entrar, ou pelo
brônquio direito ou pelo esquerdo. Os brônquios, juntamente com os seus ramos de paredes finas (bronquíolos), separam o ar em milhares de pequenas cavernas, chamado "alvéolos." Os alvéolos seguram o oxigénio até que possa ser difundida para a corrente sanguínea ou expirado.

A quantidade de oxigénio e dióxido de carbono que é trocado entre os pulmões, os tecidos e as células depende de muitos fatores, incluindo:

    
* A quantidade de oxigénio para os pulmões, que durante um transporte é em geral cerca de 100% e durante a respiração normal é de cerca de 21%
    
* Hemodiluição - a concentração de glóbulos vermelhos
    
* Débito cardíaco - um produto da pressão e do volume de sangue arterial
    * A qualidade da distribuição de sangue através dos vasos
    
* A função pulmonar - a eficiência dos mecanismos de trocas gasosas e
      
a velocidade de difusão
    * Obstrução pulmonar - a função pulmonar pode ser prejudicada por edema ou outra obstrução

O suporte cardiopulmonar pode ser executado em quase qualquer paciente, mas a eficácia do CPS pode ser comprometido se o paciente tiver um histórico de doenças (como pneumonia, enfisema, cancro ou qualquer outra doença) que afecta a área de superfície dos pulmões e, portanto a capacidade de troca de oxigénio.

Uma vez que a circulação seja reiniciada, grandes quantidades de oxigénio serão necessárias para activar os reparos das células. Oxigénio tem de estar disponível para os pulmões, que, vão em seguida, fornecer oxigénio para o sistema circulatório. Para isso, uma via aérea aberta é necessária.


Acesso a vias aéreas primárias

O Ar inalado passa rapidamente do nariz ou da boca até a traquéia. A traquéia é um tubo, medindo cerca de 4 ½ polegadas de comprimento, que se estende até aos pulmões. Não há músculos ou ossos ao redor da traqueia, mas é protegida por bandas de cartilagem resistentes. Um dos métodos mais rápidos para permitir o fornecimento de oxigénio aos pulmões do paciente durante o transporte é o de colocar uma via aérea diretamente na traqueia. A técnica utilizada para colocar este tubo é chamado de uma traqueotomia (ou Wtraqueostomia"). Métodos adicionais podem ser usados para fornecer uma via aérea funcional para o transporte do paciente, e descrições destas se seguirão.

Traquiotomias fornecem o acesso mais rápido e mais certo ao sistema respiratório de um paciente. Usando este método, uma das vias aéreas pode ser colocada de forma segura e com poucas chances de se tornar obsuleta, se os passos seguintes forem cumpridos.

Tubos de traqueotomia devem ser corretamente colocados para selar a via aérea. Um lado menos agradável dos efeitos do CPS é que o paciente pode vomitar. Selando a traqueia, os pulmões são protegidos da aspiração - a ingestão de material estranho nos pulmões durante a respiração. A aspiração do conteúdo gástrico (ácido clorídrico é uma substância utilizada na digestão) iria bloquear as vias respiratórias e danificar o tecido delicado e, como consequência, reduzir a qualidade do gás.

Colocar esta via aérea exigirá uma incisão. Isto significa que existe um potencial risco biológico, se o membro da equipa de transporte entra em contacto direto com os fluidos do corpo do paciente ou
com utensílios de corte contaminados. Use luvas ao realizar uma traqueotomia - altamente recomendadas são as luvas de látex. 

Realizando uma traqueotomia

Todos os equipamentos necessários para realizar uma traqueotomia devem ser montados com antecedência e colocados em locais onde sejam imediatamente acessíveis e ao alcance das vias aéreas quando for necessário.


Kit para a Traqueotomia

bisturi, # 3
lâmina cirúrgica, # 10
tubo de traqueotomia, # 8
seringa de 20cc
gaze
Compressas com Betadine ou compressas com álcool
fita ou fio



Localize a cartilagem - tireóide (o "pomo de Adão"), inclinando a cabeça do paciente para trás e apalpando abaixo dele para o "V notch" da cartilagem cricóide. Use o polegar e o indicador de uma mão para estabilizar durante a palpação, coloque a palma acima da cartilagem tireóide, se necessário. Quando você tiver localizado o "V" notch, deslize o seu dedo para a depressão entre as cartilagens tireóide e cricóide. Na base desta depressão está a membrana crico, que é onde vai colocar as vias aéreas. Limpe a área com um cotonete ou Betadine ou álcool.

Ainda a estabilizar a traqueia com uma mão, faça uma incisão (ver ilustração) através da membrana crico usando o bisturi. Existem vários vasos sanguíneos
grandes de cada lado da traquéia, e estes não devem ser cortados. O bisturi deve ser usado com uma pressão suficiente para passar através dos tecidos moles do pescoço e abrir a traqueia. Use a gaze para limpar todo o sangue que reduzir a visibilidade.


Realizar uma traqueotomia requer prática. Durante as sessões de formação, tubos de plástico corrugado fornecem uma simulação bastante realista da traqueia.

Assim que tiver uma incisão grande o suficiente para passar o tubo de traqueostomia na traqueia - ainda imobilizando a traqueia com uma mão - insira o tubo com o insuflável na parte final a apontar para os pés do paciente. Use a seringa para encher o insuflável (com cerca de 20cc de ar), até que veda em torno das bordas da traqueia. Uma vedação ineficiente resultará no vazamento de oxigénio de forma audível nas bordas, e pouco ar irá atingir os pulmões do paciente.

O pequeno balão de ar de admissão do insuflável terá pressão semelhante ao do próprio insuflável. Apertando-o suavemente entre o polegar e o indicador irá dizer se o insuflável no final do tubo está na sua capacidade máxima. O balão não deve ficar completamente inflexível. Tenha cuidado para não encher de mais o insuflável, pois isso vai estoirar o fecho e tornar impossível a vedação da via aérea.

Ligue a fonte de oxigénio ao tubo de traqueotomia (geralmente o HLR), e depois fixe o tubo no pescoço do paciente utilizando as fitas de pano (embrulhar os laços em torno do pescoço e dar um nó). Se uma fonte de oxigénio ainda não estiver disponível, use ar e um saco de "Ambu" para assegurar a ventilação, à taxa de 16-20 respirações por minuto.

O arrefecimento do paciente pode afectar a vedação da via aérea, dado que o ar no insuflável pode contrair à medida que diminui a temperatura do paciente. O fecho deve ser examinado, ocasionalmente, para garantir que está intacto - sons de assobio são uma indicação de perda de permeabilidade. Se o fecho foi comprometido durante o arrefecimento, basta re-encher o insuflável para restabelecê-lo.


Métodos de Acesso adicionais ás vias aéreas

Se o equipamento ou pessoal especializado para realizar uma traqueotomia não estiverem disponíveis, uma das vias aéreas pode ser alcançado através de outros métodos. O correcto posicionamento de uma via aérea através de "intubação" é mais difícil, mas ainda viável.

Antes de tentar colocar as vias aéreas, é preciso ter a certeza de que a boca do paciente está livre de quaisquer obstruções. Remova qualquer apetrecho dental, tais como dentaduras ou chapas, e quaisquer peças que possam quebrar durante a intubação.

O processo de intubação requer familiaridade com a estrutura anatômica das vias aéreas e boas competências de visualização. Há duas passagens principais na boca: a faringe, que termina perto do esófago (que conduz ao estômago) e laringe (o que leva à traquéia).

A intubação endotraqueal pode ser tentada, e isso exige um tubo endotraqueal, uma lâmina de laringoscópio e cabo, e uma seringa de 20cc. Colocar
correctamente este tipo de apetrecho nas vias aéreas requer habilidade e prática. E só deve ser tentado por membros da equipa de transporte que possuam ambas as caracteristicas. 


Tubo endotraqueal

A cabeça do paciente deve ser hiperestendida (flexione o pescoço para cima e puxe a cabeça para trás) antes de tentar uma intubação traqueal. Segure a lâmina do laringoscópio com a mão esquerda, e insera-o na boca. Não use os dentes como alavanca do laringoscópio durante a intubação, pois eles podem partir. Dentes desalojados podem cair numa via aérea e tornar-se uma obstrução ao fluxo de ar.

Puxar gentilmente a alça deve desviar a língua e revelar a abertura glótica. A luz na ponta da lâmina do laringoscópio deve destacar a epiglote e as cordas vocais. Inserir a lâmina muito longe vai obscurecer a glote. Se isso acontecer, puxe-o para trás até a epiglote ser visível.

Na primeira abertura é provável que se você veja o esófago. A abertura para a traquéia está acima do esófago e é difícil de se ver. Mal consiga ver a abertura da traquéia, insira o tubo endotraqueal, trabalhando-o do lado direito da boca. Use a lâmina do laringoscópio para guiar a ponta.

Uma vez que o tubo esteja posicionado com a braçadeira para além das cordas vocais, o tubo/saco pode ser enchido. Em seguida, conectar a mangueira de oxigénio e administrar oxigénio a 100%. Se o oxigénio ainda não estiver disponível, use um saco de Ambu para ventilar o paciente.

Assim que o fluxo de oxigénio começar, é importante ouvir os pulmões para saber se o tubo endotraqueal foi colocado corretamente. Observe se o peito sobe e desce como na respiração. Ouça o tórax, usando um estetoscópio, para ouvir os sons de ar entrando e saindo dos pulmões. Isso é conhecido como "auscultação". Ouça a cada pulmão, individualmente, porque é possível passar o tubo endotraqueal só para um dos brônquios, o que resultaria em apenas um dos pulmões a receber oxigénio. (Se isso acontecer, esvazie o saco e retire o tubo levemente. Então, encha o saco e ausculte novamente.)

Gargarejos e distensão abdominal também são sinais de que o tubo endotraqueal foi posicionado de modo inadequado. Se o esófago foi entubado, é necessário retirar o tubo e tentar novamente. Administre algumas ventilações ao paciente usando uma máscara e um saco de Ambu antes de começar de novo.

Assim que o tubo endotraqueal estiver colocado, segure com
fita adesiva a fim de proteger o paciente.


Tubo para Via-aéra Esofágica gástrica

Uma alternativa para a intubação traqueal é a utilização de uma tubo gástrico esofágico numa via aérea (EGTA). Um EGTA consiste numa máscara de encher e um tubo esofágico. A máscara tem duas portas: uma para a ventilação e uma para a introdução de medicamentos e tubos de aspiração de estômago. O EGTA não requer nenhum equipamento especial, salvo o próprio tubo. O EGTA será colocado dentro do esófago, a sua mangueira cheia, e a máscara presa ao rosto do paciente.

Coloque a posição da cabeça do paciente, como faria para a intubação traqueal. A fim de inserir o EGTA deve agarrar a mandíbula do paciente e a língua entre o polegar e o dedo indicador de uma mão, e levantar o queixo ligeiramente. Com o EGTA na outra mão, insira o tubo na boca. Empurre o tubo para a frente. O EGTA seguirá a curvatura natural da região e deve deslizar directamente para o esófago. Avançar o tubo até que a máscara fique firme no rosto do paciente.

Assim que o EGTA estevir colocado, ventile o paciente (usando a porta correta) e verifique se há sinais de que o tubo está correctamente colocado (ver discussão acima). Se vir o peito a subir e ouvir sons de respiração, encha o insuflável. Se não verificar a situação anterior retire o EGTA e reposicione o tubo. Como com a intubação traqueal, você deve administrar algumas ventilações ao paciente usando uma máscara e um saco de Ambu antes de começar de novo. Tape o tubo no lugar assim que este estiver posicionado correctamente.

A mangueira de oxigénio deve ser conectada à porta das vias aéreas, o mais rapidamente possível; ventilar com o saco Ambu até que o oxigénio esteja disponível.

Um tubo de sucção pode ser posto através da porta do esófago, se o paciente vomitar ou se houver sangramento gástrico. Quaisquer tentativas de sucção das secreções deve ser limitada a 15 segundos, para evitar interrupções longas de ventilação do paciente.



Vias aéreas Esofagiais



A via aérea esofágica consiste numa máscara de encher e num tubo esofágico. A máscara facial transparente tem duas portas: uma porta mais baixa para a inserção de um tubo do esófago, e uma porta superior para a ventilação. O interior da máscara é macia e flexível, que molda a face do paciente e faz uma vedação, evitando perdas de ar.

A extremidade proximal do tubo do esófago tem um só sentido de passagem de ar, e uma válvula que evita o refluxo e bloqueia o esófago. Esta válvula impede a entrada de ar no estômago, reduzindo assim o risco de distensão abdominal e aspiração. A extremidade distal do tubo tem um insuflável que se baseia no esófago, logo abaixo da bifurcação traqueal, evitando a pressão sobre a parte de trás
não-cartilaginoso da parede traqueal.

Durante a ventilação, o ar é soprado na porta superior da máscara, e, com o esófago bloqueado, entra na traquéia e pulmões. (Veja ilustração abaixo à esquerda).

Um tubo gástrico pode ser usado para a sucção do conteúdo estomacal antes da extubação. É introduzido através da parte inferior das máscaras para dentro do tubo do esófago, e em seguida, passa através de um pequeno orifício na extremidade do tubo.
A "obdurator" esofágico da via aérea consiste numa máscara ajustável e insuflável com uma única porta, presa por um travão de pressão a um tubo esofágico.

Quando adequadamente insuflado, a máscara transparente evita que o ar escape pelo nariz e boca. (Veja ilustração abaixo.)

O tubo de esofágico tem dezasseis orifícios na sua extremidade proximal, através do qual o ar ou oxigénio, fundidos na porta da máscara, é transferido para a traquéia. O tubo de extremidade distal é fechado e rodeado por uma parte insuflável. Quando o insuflável é enchido, isso obstrui o esófago, impedindo a entrada de ar no estômago e agindo como uma barreira contra o vómito e aspiração involuntária.




A via aérea orofaríngea


Uma via aérea orofaríngea é muito semelhante a um tubo de via aérea esófago gástrica. A diferença é que só há uma porta na máscara. Em vez de portas para o tubo e via aérea, a via aérea orofaríngea tem buracos no tubo esofágico.

O processo de inserção é idêntico ao do EGTA. Como em todos os casos, ausculte o peito para ter a certeza de que colocou as vias aéreas correctamente antes de fixá-las ao paciente.


The FEF End-Tidal CO2 Detector

Um detector de CO2  mede a concentração de dióxido de carbono do ar expirado durante a medidas de ressuscitação. É uma maneira simples e barata para avaliar a eficácia do CPS. O detector utiliza uma membrana química sensível que indica as concentrações de dióxido de carbono através de alterações de cor.

Depois do detector ser removido de seu pacote, deve ser inspecionado para verificar que não foi danificado durante o transporte. Verificar se bate certo a cor inicial da membrana com a cor roxa na cúpula (identificado como "check"). Se as cores não forem idênticas, não use o detector.

Se ela sair, retire as tampas e coloque o detector entre as vias aéreas e a mangueira de oxigénio antes do CPS ser iniciado.

Uma vez que o paciente tenha expirado seis vezes, a cor da membrana pode ser comparada com os rótulos da cúpula. A cor da membrana (varia do roxo (de 0,03%) até amarelo (4% ou mais) vai mudar com as ventilações. Leituras de 2% ou melhores são boas para o transporte do pacientes. (5% é normal.)

Em alguns casos, o detector pode não registrar nenhuma alteração de cor. Não vai funcionar se estiver molhada! Em pacientes com vias aéreas endotraqueal ou EGTAs no lugar, a falta de mudança de cor poderia indicar que o paciente foi entubado indevidamente. As temperaturas do paciente também podem afetar o bom funcionamento do detector. Segundo o fabricante, o
detector de CO2  tem uma vida útil de cerca de duas horas.


Precauções de Segurança

Administrar o suporte cardio-pulmunar (CPS) a um paciente é outra área do transporte onde o
membro da equipa de transporte corre risco de infecção devido à exposição a fluidos do corpo do paciente (incluindo o sangue, saliva, mucosas e vômito). As doenças infecciosas representam um sério risco de saúde para os membros da equipa de transporte se as precauções adequadas não forem tomadas durante a estabilização. Precauções básicas, como as indicadas em baixo, são muito eficazes e de fácil execução e, de fato, devem ser tomadas por membros da equipa de transporte.

Qualquer membro da equipa de transporte que entre em contacto com fluidos corporais do paciente deve usar luvas de látex para exame. Máscaras e uma touca para cobrir os cabelos também são necessárias. Para os indivíduos que façam manipulação de objetos cortantes, como agulhas e bisturis, luvas
de borracha nitrílica resistentes a perfurações devem ser colocadas por baixo das luvas de exame. Para o cirurgião e perfusionista, ou quem os assista, protectores faciais ou óculos de proteção também são necessários para proteger os olhos. Fatos resistentes à agua também são recomendados.


Cuidado: Use luvas, máscaras, e touca para cobrir o cabelo! Qualquer pessoa que coloque ou faça a gestão de uma via aérea invariavelmente irá entrar em contacto com fluidos do corpo do paciente. Cuidados devem ser tomados para evitar a infecção acidental.


Conclusão

Uma das vias aéreas deve ser colocada o mais rapidamente possível. A ventilação deve ocorrer sempre em conjunto com o restabelecimento da circulação.

Notas sobre a gestão da via aérea devem ser registadas. Quando o fluxo de oxigénio é restabelecido, quando medicamentos são administrados através do tubo gástrico, e quando e onde as secreções são aspiradas é muito importante, e isto deve ser gravado pelo membro da equipa de transporte a quem forem atribuídas tarefas de escriba. Mas cabe a quem está a fazer a gestão individual da colocação das vias aéreas ter o cuidado de informar o escriba sempre que aconteçam eventos importantes.

Ir para o Capítulo 5, Capítulo 7 ou Índice.


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