Capítulo 7: Suporte Cardiopulmonar e CirculaçãoO suporte cardiopulmonar exige a restauração da circulação do paciente, que envolve a aplicação de força sobre o coração, quer directa quer indirectamente. O impacto do suporte cardiopulmonar no coração, pulmões e sistema circulatório é o tema deste capítulo. O Coração Como as chances de sobreviver a uma paragem cardíaca aumentam consideravelmente quando é usado suporte cardio-pulmunar (CPS), várias opções de suporte cardiopulmonar têm sido muito investigadas. Existem vantagens e desvantagens em cada método que tem sido desenvolvido. Comparar as diferentes opções não é possível sem algum conhecimento da anatomia e fisiologia do miocárdio e sem saber como o CPS afeta o coração e os pulmões. O sangue em circulação viaja através do complexo sistema de artérias, veias e capilares e é propulsionado por um coração em batimento. É o sistema circulatório, impulsionada pelo sistema do miocárdio (o coração e os músculos circunvizinhos), que fornece nutrientes para os tecidos. O oxigénio é um dos elementos mais vitais para a manutenção da vida. Sangue com défice de oxigenio entra no coração através da parte superior da veia cava, quando provenientes da parte superior do corpo, cabeça e braços. O Sangue que retorna das pernas e os órgãos abdominais entra pela parte inferior da veia cava. Ambas essas veias culminam no átrio direito do coração (câmara superior), que é um repositório temporário para o sangue passar para o ventrículo direito (câmara inferior), através da válvula tricúspide. Do ventrículo direito, o sangue sai do coração através da artéria pulmonar que se ramifica para transportar o sangue com défice de oxigénio para cada pulmão para a re-oxigenação. Veias pulmonares levam o sangue oxigenado de cada pulmão de volta ao coração, onde é depositado no átrio esquerdo (câmara superior). A partir do átrio esquerdo, o sangue passa através da válvula mitral para o ventrículo esquerdo (câmara inferior). O ventrículo esquerdo bombeia o sangue oxigenado do coração para a aorta - a artéria que fornece todo o corpo com sangue. Ramificando-se a partir da base da aorta, as artérias coronárias abastecem o próprio músculo cardíaco com sangue oxigenado. Nenhum sistema artificial de circulação é tão eficiente e tão eficaz como um coração e pulmões saudáveis. Os efeitos do suporte cardiopulmunar Para evitar lesões acidentais a evolução desenvolveu uma estrutura óssea para cercar órgãos críticos e delicadas (principalmente o coração e os pulmões). O esterno e costelas geralmente têm-se revelado um excelente mecanismo de proteção. No entanto, a inflexibilidade do esterno, que defende bem contra certos golpes, também reduz substancialmente a eficácia das compressões cardíacas durante CPS e dificulta enormemente o fluxo de sangue para o corpo e cérebro. Idealmente, as compressões cardíacas seriam administradas diretamente para cada lado do coração, usando métodos que imitassem a atividade cardíaca normal. Tal precisão é impossível sem ter acesso directo ao coração e requer a abertura do esterno ou costelas. Apenas CPS de peito aberto (discutido mais tarde neste capítulo), prevê o acesso directo ao coração, e este não é o método de CPS geralmente empregado por uma equipa de transporte da Alcor. Em vez disso, os métodos externos são usados para comprimir o esterno. Quando a pressão é aplicada ao osso esterno, diretamente sobre o coração, isso afeta outros órgãos da cavidade torácica, como os pulmões. As costelas são forçadas para dentro, o que diminui o volume ocupado pelos órgãos e faz o sangue circular por todo o corpo. O aumento da pressão também afeta negativamente os vasos sanguíneos, incluindo os vasos pulmonares, de modo que o sangue reunido perto do pulmão é o primeiro a ser lançado para o coração através do átrio esquerdo e, em seguida, empurrado para os vasos periféricos do corpo. Uma medida da eficácia do CPS é a quantidade de pressão que afetam outros órgãos que não o coração. (Menos é melhor.) A razão para isto é que a circulação e oxigenação devem ser melhoradas para o CPS para ser bem sucedido, e os pulmões devem ser relativamente pouco afetados pela compressões para funcionarem melhor. CPS de peito aberto é o único método em que só o coração é comprimido. Cada um dos métodos externos de CPS afeta outros órgãos, e o grau com que afecta pode ser levado em consideração na escolha de um método CPS. Opções Os membros de transporte da equipa da Alcor, à semelhança do pessoal de emergência médica, fazem uso de diferentes tipos de suporte cardiopulmonar (CPS), dependendo das circunstâncias. Existem poucos critérios objectivos para comparar a eficácia dos métodos de CPS. A pressão de perfusão e dados do fluxo de sangue podem revelar indicadores confiáveis de viabilidade celular. Por exemplo, para o CPS manter a viabilidade neuronal, o fluxo sanguíneo cerebral deve ser de pelo menos 20% do normal e as pressões de perfusão mínimas de 30 mmHg são necessárias para atingir a pressão mínima abertura capilar (a pressão arterial em que vence a inércia e outras forças para recomeçar a viajar através dos capilares) [6]. Cada uma das opções para o CPS consegue alcançar viabilidade neuronal em graus diferentes, mas o tempo é o maior fator determinante para a eficácia do convencional, isto em CPS peito fechado. Se passarem mais de alguns minutos entre a paragem cardíaca e o início da aplicação do CPS, a pressão mínima para a perfusão cerebral não será atingida sem uma intervenção mais drástica [7,8]. CPS manual convencional (de torax fechado) Compressões torácicas externas, realizadas pelo operador humano. Compressões torácicas manuais geralmente resultam em fluxos sanguíneo cerebral entre 5-10% do normal, e os fluxos da artéria carótida comum de 3-30% do normal [9, 10]. O membro da equipa de transporte deve procurar que o sangue flua o mais próximo possível do normal, com um fluxo sanguíneo cerebral de pelo menos 20% a ser exigído. CPS manual de tórax fechado, pode não atingir os requisítos mínimos de fluxo de sangue, e deve ser utilizado como uma medida provisória (até CPS mecânica poder ser iniciado) ou se não existirem outras alternativas. O uso deste método resulta em menor débito cardíaco, comparado com qualquer outra técnica de CPS, devido principalmente à fadiga e inconsistência da compressão por parte do socorrista. Quando vazios, os pulmões servem como uma barreira à boa perfusão, porque eles não contêm ar para ajudar a aumentar a pressão direta sobre o coração. Em vez disso, o tecido esponjoso amortece o impacto de cada compressão torácica. Fraturas de costelas e esterno, uma ruptura do baço ou o fígado, e hemorragias gástricas são algumas das complicações mais comuns das compressões torácicas externa [11, 12]. Convencional e "Hi-Impulse" CPS de peito fechado Compressões torácicas externas, realizadas por uma máquina. Existem três tipos de caixa mecânica de dispositivos de compressão em uso pelo pessoal da Alcor: "Brunswick models", "Michigan Instruments" convencionais e os modelos "Hi-Impulse". Os "Brunswick models serão substituídos na primeira oportunidade e actualmente permanecem no campo apenas como back-ups para os dispositivos dos "Michigan Instruments". A sua utilização durante o transporte deve ser limitado aos casos em que não há alternativa excepto kits manuais de CPS. O dispositivos convencionais e os dispositivos "Hi-Impulse" são essencialmente idênticos, com o Hi-Impulse a fornecer compressões que se aproximem mais das compressões cardíacas normais. Compressões usando dispositivos Hi-impulse são mais nítidas, ou seja, levam menos tempo para comprimir e libertar o esterno (veja na ilustração a forma de onda). Cada dispositivo fornece compressão torácica externa, com resultados melhores do que a pressão de perfusão do CPS manual. Eles também eliminam muitos dos problemas associados com a "fadiga do operador" quando a CPS prolongada é necessária, tal como acontece em muitos transportes. CPS mecânica tem complicações e riscos identicos ao CPS manual. Estas complicações incluem ossos fraturados, ruptura de órgãos internos, e as hemorragias. CPS com Compressão e ventilação simultânea Compressões torácicas externas com ventilação simultâneas. Como CPS de peito fechado, este método utiliza altas pressões para comprimir o sangue dos pulmões para o coração e os leitos vasculares. Ele também usa a insuflação dos pulmões para ajudar com a compressão cardíaca. Tem inconvenientes. As pressões de vias elevadas que ocorrem ao mesmo tempo, como a compressão torácica pode causar vômitos. Compressão torácica e ventilação simultâneas causas de baixo fluxo sanguíneo cerebral, que são geralmente acompanhados de altas pressões intracraniana [9, 10], pois os pulmões são insuflados e as compressões torácicas feitas ao mesmo tempo. Os pulmões são incapazes de fornecer uma proteção contra as compressões, e em vez disso, a constrição dos vasos sanguíneos bloqueia o fluxo de sangue. O dispositivo mecânico CPS geralmente aplicado durante um transporte Alcor é o ("Thumper" da Michigan Instruments) e pode ser modificado para administrar esta forma de CPS, mas as desvantagens do baixo fluxo sanguíneo cerebral e aumento das pressões intratorácicas (pressão dentro da cavidade torácica) tem eliminado o CPS de compressão-ventilação simultânea em favor da Hi-Impulse CPS de peito fechado, durante o transporte. CPS de Compressão-descompressão Activa (ACD-CPS) Compressões torácicas externas usando um dispositivo de sucção pode melhorar o enchimento cardíaco durante a descompressão. Esta técnica nova está sendo ativamente investigada e ainda tem que ter aprovação da "Food and Drug Administration" (FDA) para uso neste país (USA), salvo raras, e estreitamente controladas excepções, organizações de investigação. Como método de suporte cardiopulmonar, ACD-CPS parece encher o coração, entre as compressões, com mais líquido do que outros métodos, o que melhora a eficácia das compressões cardíacas [13, 14]. Atualmente, a "Food and Drug Administration" proibiu o uso desses dispositivos na comunidade médica, e eles não podem sequer ser importados para este país sem a intervenção burocrática extrema. Atendendo ao estatuto da Alcor como uma organização de investigação, um ACD-CPS podem eventualmente ser usados durante o transporte. A Alcor está a investigar este método como uma alternativa ao actual protocolo, e pode adquirir um ACD-CPS dispositivo para fins de pesquisas futuras, se as restrições da FDA forem facilitadas. CPS de Peito Aberto Massagem cardíaca direta. Este método requer que o esterno ou as costelas sejam aberto para pressurizar o coração manualmente e que seja fechado cirurgicamente quando completo. É o mais eficaz de todos os métodos CPS, mas não é amplamente utilizado devido à invasividade do procedimento. Apertar directamente o coração proporciona maior pressão de perfusão cerebral e fluxo sangüíneo. Esse método pode produzir entre 50-70% do débito cardíaco normal [10, 15, 16]. No entanto, a aplicação de CPS de peito aberto exige mais treino especifico e equipamentos e outros métodos [17, 18, 19]. Abrir cirurgicamente a caixa torácica para aplicar as compressões cardíacas para os átrios e ventrículos elimina muitos dos problemas decorrentes da pressão no CPS de peito fecahdo. De todas as alternativas de CPS, este método tem a maior incidência de complicações, principalmente devido a infecções e lesão do miocárdica causados por uma má técnica - as infecções são menos importantes do que os danos no coração causados pela técnica inadequada, e para a preservação criogénica ambos são uma preocupação secundária. Circulação Extracorporal Uma bomba externa e tubulação acedendo diretamente o sistema circulatório. Nesta forma de CPS, tubos são inseridos nas grandes artérias e veias, e conectados a uma bomba externa. Esta bomba pode substituir quer o coração quer os pulmões, se se adicionar um dispositivo de oxigenação ao circuito. A circulação extracorporal melhora as taxas de arrefecimento para cerca de 1°C por minuto, enquanto o sistema circulatório é usada para fornecer sangue refrigerado (ou um substituto do sangue) para os tecidos principais. O gráfico mostra uma curva hipotética de arrefecimento para uma circulação extracorporal iniciada imediatamente após o pronunciamento da morte jurídica, comparado com o arrefecimento real da superfície de arrefecimento visto em suspensões criogénicas passadas. O Bypass também permite que os medicamentos possam ser administrados de forma rápida e em grande volume, e o sangue pode ser completamente substituído por uma solução de preservação de órgãos. Quase 100% do débito cardíaco normal pode ser obtida artificialmente [18, 20], e 100% de oxigénio pode ser utilizado. Naturalmente, isso aumenta significativamente as chances de manter a função cerebral e do miocárdio. Na verdade, a circulação extracorporal é o mais eficaz de todos os métodos de CPS [20, 21]. As suas desvantagens estão relacionadas do equipamento e do treino necessário. Para aceder ao sistema circulatório, directamente, os membros da equipa de transporte têm de ser capazes de realizar a cirurgia e montar complexas matrizes de entubação (ver capítulo 9), que exigem uma formação avançada. A circulação extracorporal é utilizada em casos onde o pessoal qualificado da Alcor está envolvido no transporte, e o equipamento necessário está disponivel à mão. A aplicação da circulação extracorporal é demorada (actualmente demora entre 60-90 minutos para começar) usando os métodos utilizados atualmente, e Alcor está a investigar formas de reduzir este tempo. Até que o bypass seja iniciado, o CPS manual ou mecânico deve ser usado para manter o fluxo sanguíneo. Transportes CPS Requisitos Como mencionado acima, o CPS manual e mecânico será utilizado durante a estabilização de um paciente de suspensão criogénica em conjunto com a circulação extracorporal. Todos os membros da equipa de transporte são encorajados a manter a sua técnica de CPS manual exercitada, por exemplo frequentando cursos de CPR ocasionais. A Cruz Vermelha americana, a American Heart Association, os bombeiros e serviços locais, EMS, e escolas oferecem aulas regularmente. Muitas delas são abertas ao público. Durante o transporte, o CPS mecânico deve ser iniciado o mais cedo possível. Normalmente, este é imediatamente após o pronunciamento, ou ao sair instalações do hospital. (Os administradores do hospital, muitas vezes, tentam proibir a administração de RCP a uma pessoa declarada juridicamente morta no chão do hospital.) Precauções de Segurança Administrar CPS a um paciente é outra área do transporte, onde os membros da equipa de transporte correm risco de uma infecção, isto porque os membro da equipa de transporte tem probabilidade de encontrar os fluidos do corpo do paciente (incluindo o sangue, saliva, muco, e vômito). A aplicação rigorosa das precauções de segurança é essencial para evitar infecções acidentais.
Uso de Instrumentos Michigan HLR CPS manual só deve ser utilizado até que um dispositivo mecânico possa ser colocado, se houver um próximo, e nunca deve ser usado se um dispositivo mecânico estiver disponível imediatamente. Os dispositivos mecânicos que administram as compressões externas só serão utilizados até a circulação extracorporal ser uma opção disponível. Na maior parte dos transportes, um Reanimador cardio pulmonar (HLR) da Michigan Instruments será usado. Um HLR deste tipo é normalmente referido como um "batedor" ("Thumper"). Os modelos padrão e "Hi-Impulse" estão disponíveis para os membros da equipa de transporte da Alcor. A aplicação de cada um é semelhante. O "Thumper" requer oxigénio ou ar comprimido para funcionar, e as suas exigências são elevadas. Cilindros de oxigénio vêm em vários tamanhos. Consulte a tabela abaixo para obter informações sobre o tamanho do cilindro e capacidade. Para funcionar, um "Thumper" deveria estar a receber oxigénio a pressões entre 50 e 90psi. A Pressão será exibida no regulador (que se encaixa entre o cilindro e a linha de oxigénio). As Ventilações serão controladas automaticamente pelo "Thumper", e a pressão da ventilação máxima deve ser de 30 (psi ou mmHg, verificar o medidor). Colocar o "Thumper" não é difícil, e os passos são mostrados nas fotos abaixo. Algumas coisas que convém lembrar ao colocar o dispositivo incluem: a altura do êmbolo regula a profundidade da compressão, que deverá ser de cerca de 1-1/2 ", de acordo com as diretrizes do CPR, o posicionamento da almofada sobre o externo vai determinar onde ocorrerão compressões torácicas e deve ser de dois dedos acima do apêndice xifóide; a orientação do bloco determinará se vai haver, ou não, costelas quebradas imediatamente; todas as compressões e ventilações são executadas automaticamente, por isso as pressões não devem exceder os níveis recomendados. * Conecte o oxigénio (mangueira de ar para entregar a gestão das vias aéreas por pessoa). * Braço oscilante HLR sobre o peito do paciente e da posição do êmbolo. Na cúpula deve ler-se 9. * Leia a posição da coluna. * Elevar o braço até a leitura cúpula seja idêntica à leitura da coluna anterior. * Segura o braço, girando o botão. * Desligue a chave geral para "ligado". * Ligue as compressões cardíacas. * Conecte a mangueira de ar das vias aéreas. * Ligue ventilações. * Verifique a pressão de ventilação. * Ouça os sinais de expansão torácica e os pulmões ao encher com ar. Cuidados devem ser tomados ao usar um dispositivo mecânico para a CPS. Os dispositivos mecânicos não podem reajustar a sua posição se algo mudar. Durante CPS mecânica, alguns reforços podem quebrar com a força do êmbolo. Isto fará com que o peito ceda ligeiramente. A fim de optimizar o CPS, um membro da equipa de transporte deve ocasionalmente verificar a altura do êmbolo (através da cúpula, não na coluna) e redefinir o braço inteiro, se o êmbolo não estiver a voltar à sua altura original. Conclusões O suporte cardiopulmonar, iniciado por membros da equipa de transporte, é muito semelhante às técnicas de ressuscitação cardiopulmonar utilizado pelo pessoal de emergência médica. Muita da tecnologia é aplicável. Os membros da equipa vão aplicar as técnicas mais adequadas para as circunstâncias da resposta de emergência. CPS Manual será administrado até um "Thumper" poder ser colocado, e o uso do Thumber é uma medida provisória até que a circulação extracorporal seja iniciado. Nenhum método CPS será usado num paciente que foi autopsiado, porque não haverá um sistema circulatório viável (ver Capítulo 11). Administrar suporte cardiopulmonar, especialmente através da compressão externa, não irá eliminar todos os danos a um paciente, e a menos que os medicamentos sejam administrados para reduzir e reverter os danos causados pela execução do CPS, o paciente sofrerá danos evitáveis. Ir para o Capítulo 6, Capítulo 8 ou Índice. |
||
|