Capítulo 9: Substituição de SangueMuitos pacientes irão ser muitas das vezes transportados para as instalações da Alcor com distâncias superiores a algumas horas, e as preparações de transporte irão incluir a substituição de sangue por uma solução de preservação de órgãos. Qualquer agente funerário será capaz de realizar a substituição de sangue pela solução providenciada pela Alcor. Apenas os membros da equipa de transporte com mais experiência terão o treino e a experiência necessária para executar este passo independentemente. Contudo, os membros da equipa local serão responsáveis por preparar um local para realizar a substituição de sangue, e providenciar um conhecimento rudimentar ao agente funerário sobre as principais razões da realização deste processo.
Durante a isquemia, muitos componentes do sangue irão parar, tornando mais dificil a circulação do fluidos assim que o suporte cardiopulmunar externo for iniciado. Mais, muitos dos componentes que param nas paredes dos vasos sanguíneos irão eventualmente passar através das paredes, deixando buracos nos vasos. Um dos exemplos de células que fazem isto são os leucócitos.
Os leucócitos são glóbulos brancos que limpam bactérias e combatem infecções. Existem triliões no nosso corpo. Durante a isquemia, 80% dos glóbulos brancos irão sofrer danos. Se estes leucócitos não forem removidos do sangue, eles irão impedir as tentativas de restauração da estabilidade metabólica depois de um pequeno período de tempo sem oxigénio.
No caso dos pacientes da suspensão criogénica, torna-se mais fácil para restaurar a aparência do equilíbrio ao substituir completamente o sangue degradado por uma solução fresca que imita a composição mais saudável do sangue. Os pacientes da suspensão criónica não irão para casa após a aplicação dos procedimentos de suspensão criogénica, e por esse motivo medidas mais extremas (e eficazes) devem ser tomadas sob os seus cuidados que não estão disponíveis para o pessoal médico mais convencional.
Limpar completamente o sangue do paciente irá servir para remover muitas das células danificadas e componentes celulares e substitui-los por homólogos robustos.
Para os pacientes em que a morte involveu muita perda de sangue, poderá não ser possível realizar uma remoção de sangue. Contactar a sede da Alcor se existir alguma dúvida.
Mecânica
Basicamente, esta parte da preparação de transporte requere a realização de uma cirurgia para expor as artérias femorais e as veias, abrir essas veias, inserir tubos nos canais, substituir o sangue por outro fluido num lado, e deixar o sangue sair pelo outro lado. Isto pode ser feito por um agente funerário se a solução de preservação de órgãos estiver pronta.
Se o pessoal da Alcor e o equipamento estiverem disponíveis, a realização de uma substituição mais complexa pode ser tentada. A substituição de sangue pode também ser usada para arrefecer o paciente mais rapidamente através da introdução de um permutador de calor no circuito de substituição. O Kit da Alcor de Resposta Remota a uma Emergencia ("kit remoto") e a ambulancia (com o MRC III) estão equipados para este nível de substituição.
O kit remoto contem um kit cirúrgico, uma bomba de sangue, um monitor de pressão, e um pack de tubagens que permitirá a ventilação de ar através das linhas. Contém também várias cortinas que permitem a equipa de transporte criar um ambiente estéril que imita o de uma sala de operações. Também carrega alguns aparelhos que, se for permitido à equipa usa-los, pode ajudar a prever a hora da morte.
Se existirem membros da equipa bem treinados e equipamento disponível, o kit remoto irá ser usado durante a substituição de sangue. Se eles não estiverem disponíveis, um agente funerário cooperativo irá ser preciso para realizar esta parte da estabiliação.
Assistencia do Agente Funerário
Um agente funerário não irá ter o equipamento necessário para remover o sangue do paciente e fazer circular a solução substituta a uma temperatura de 3-5ºC (a temperatura desejada para o transporte). Isto não é o melhor cenário, mas não impede o objectivo principal deste protocolo - remover o sangue do paciente e os seus elementos prejudiciais. O agente funerário não tem nem o pessoal nem o equipamento para fazer isto.
Qualquer agente funerário que aceite em assistir neste passo será devidamente compensado. Todas as despesas associadas deverão ser mencionadas à partida e pagas antes da respectiva partida, dependendo da preferência do agente funerário.
Com o objectivo de realizar este passo, o agente funerário ou os membros da equipa de transporte devem ter a solução de substituição, que é disponibilizada pela Alcor. Ou a DuPont's Viaspan ou a MHP-1 da Alcor irá ser usada. O agente funerário irá geralmente ajudar com a cirurgia para o acesso ao sistema circulatório. Veias femorais irão ser usadas para providenciar um acesso ao sistema circulatório, uma vez que estas são largas e muito próximas da superfície. Agentes funerários têm uma grande experiência a aceder a veias, e podem usualmente introduzir os tubos nas artérias femorais e veias em pouco tempo.
Estes profissionais são capazes de providenciar suporte em excesso ou simplesmente preencher toda a papelada. Se eles oferecerem assistencia, aceite.
Descarga de Gravidade
A "descarga de gravidade" é a maneira mais simples de fazer a remoção de sangue. Não requere bombas ou tubos. Apenas requere acesso às artérias femorais, introduzindo fluido no paciente, e escoar o sangue a partir de um pequeno buraco nas veias femorais. A gravidade irá providenciar a pressão necessária para descarregar o sistema circulatório.
A gravidade providencia menos pressão do que uma bomba médica convencional ou uma bomba de embalsamador. Será menos eficiente a superar os problemas de coagulação do que as alternativas. A gravidade deverá ser usada apenas se não existirem bombas, o que seria o caso se o kit remoto ou a ambulância não estiverem no local e o agente funerário for pouco cooperativo.
A pressão pode ser calculada a 23mmHg por cada pé de altura a que os sacos de solução são colocados acima do paciente.
Método de EmbalsamamentoEste método não se refere ao fluido que é inserido no paciente através da perfusão, isso não se altera. Refere-se sim à bomba usada no processo de remoção de sangue. Deverá apenas ser usado no caso em que a ambulância e o kit remoto não estiverem disponíveis.
A bomba do embalsamador é conectada na entrada do tubo, e o sangue continuará a escoar no lado oposto. Estas bombas têm usualmente funcionalidades que permitem algum controlo sobre as pressões exercidas na substituição de sangue. Geralmente estas bombas estão calibradas em termos de libras por polegadas quadradas. Pressões metabólicas normais variam entre 116 e 144mmHg pressão arterial média (PAM). Use as pressões sanguíneas normais do paciente para determinar a taxa de fluxo da bomba de embalsamento, se estas forem conhecidas. As pressões típicas para proceder a remoção de sangue são usualmente as mais baixas do intervalo normal.
Vários cuidados devem ser tomados em consideração:
Não permita que o agente funerário faça a perfusão de substituição do sangue através de qualquer vaso que não seja femoral. Por exemplo, se as carótidas forem usadas, os vasos devem ser reparados antes de se começar a perfusão de crioprotector. Actualmente, a perfusão de crioprotector começa assim que a cânula (basicamente são os tubos médicos que são inseridos no sistema circulatório para perfusão) for inserida no coração e ligada com a solução de perfusão. Uma vez que o coração é usado, as carótidas (os principais vasos que alimentam o cérebro) devem estar intactos para perfusão isto se o cérebro for receber algum do fluxo. Reparar os vasos sanguíneos danificados é, no mínimo, uma tarefa delicada. Tente que o agente funerário use as femorais, e tenha a certeza que estes vasos estão amarrados em segurança assim que a remoção de sangue estiver completa. No passado, estes vasos foram ocasionalmente deixados abertos e, durante a subsequente perfusão de crioprotector, muito do criprotector foi perdido através destas brechas no circuito.
Pelo facto de não se poder fazer re-circular o fluido para arrefecer o paciente (como é o caso do bypass cardiopulmonar), o substituto do sangue deve estar o mais frio possível antes de se começar a remoção de sangue. Mantenha a solução em gelo antes de esta ser precisa. Estas soluções não arrefecem rapidamente, por isso aguentar a remoção de sangue durante mais uns minutos durante o arrefecimento, normalmente não irá produzir grande diferença. Nestes casos, o melhor é substituir o sangue do paciente o mais rápido possível e enviar o paciente em gelo para Scottsdale. Pode ser possível recolher amostras do sangue do paciente durante a altura da remoção. (Numa mortuária o sangue normalmente escorre para uma pia.) Se tal acontecer, tenha o cuidado de recolher as amostras antes que estas fiquem contaminadas pela pia ou escorram. Se um tubo não esterelizado for usado, não existirá nenhuma esperança de recolher amostras não contaminadas. Mantenha todas as amostras guardadas em gelo, e prendas-as com fita no antebraço do paciente e acondione tudo com gelo para envio.
Todas as amostras deverão ser etiquetadas com o número de paciente Alcor e a hora, como um mínimo.
Um aviso final. Usar uma bomba de embalsamamento irá aumentar a possibilidade de introduzir ar no sistema circulatório. Muitas bombas de embalsamador contêm um rotor num fundo que agita a solução antes de esta ser introduzida. Se os níveis de fluido estiverem muito baixos, um vórtice irá-se formar no fundo do recipiente de fluido. Existe muito pouco que pode ser feito em relação as micro bolhas, mas introduzir as bolhas maiores pode ser evitado. Pare a perfusão antes que alguma destas bolhas entre no tubo. Bypass CardiopulmonarEste é a mais eficiente e estável técnica de remoção de sangue disponível para o pessoal da Alcor. Requere um conjunto complexo de tubos que são guardados primeiramente na ambulância ou no kit remoto.
Durante o transporte, a ambulância, especificamente o Mobile Rescue Cart (MRC III), fornece a solução mais eficiente para implementar o bypass cardiopulmonar. Todo o equipamento necessário está contido dentro ou como parte do MRC III. As series MRC foram inicialmente desenhadas por Jerry Leaf, Hugh Hixon e Mike Darwin e foi um avanço tremendo nos cuidados de emergência médica. O MRC permite à equipa de transporte iniciar o bypass cardiopulmonar e enviar o paciente para as instalações da Alcor para perfusão crioprotectora enquanto o fluxo do sistema circulatório e o arrefecimento é mantido.
Tanto a ambulância como o kit remoto são equipamentos necessários para arrefecer o paciente eficientemente para 3-5ºC, e são usados com esse propósito.
Como propósito de ilustração, o MRC III irá ser usado na descrição deste bypass cardiopulmonar. O kit remoto contem elementos idênticos, e o equipamento deve ser montado de acordo com as especificações do MRC.
CircuitosPara obter resultados de perfusão perto da norma metabólica, alguma informação é necessária sobre o circuito bypass. As pressões de perfusão são críticas, e o monitor de pressão é ligado para recolher esta informação. As taxas de fluxo irão afectar as pressões de perfusão, e as bombas dos médicos têm um ecrã que mostra esta informação.
Idealmente, o substituto do sangue é oxigenado antes de ser introduzido no sistema circulatório, e existe um dispositivo para fazer isto no circuito. Este dispositivo serve dois propósitos. É um permutador de calor e oxigenador, e irá ao mesmo tempo arrefecer e oxigenar o substituto de sangue. Um medidor do fluxo de gás está presente para providenciar informação sobre a taxa do fluxo de oxigénio.
Tubos de médicos, cânula, e filtros são combinados numa ordem específica que fornece um caminho estéril entre o substituto do sangue e o sistema circulatório do paciente. É também configurado para permitir a recolha fácil de amostras estéreis.
Tanto o kit remoto como o MRC III contêm equipamento cirúrgico e vestuário de protecção para a equipa de transporte. Uma fonte de oxigénio independente é transportada na ambulância, mas não existe nenhuma no kit remoto. É ilegal transportar garrafas de oxigénio numa companhia aérea comercial, e por isso, o oxigénio deve ser adquirido localmente. (Se estiver numa cidade desconhecida, procure na lista telefónica por Casas de Soldadora, Equipamento Médico e Abastecimentos, ou Cilindros de Gás.) Se oxigénio usado por médicos não estiver disponível, use oxigénio de soldadura.
CirurgiaCirurgia é algo que apenas pessoal treinado poderá iniciar, e na ausência de um membro na equipa de transporte treinado, será feita por um agente funerário com a assistência e direcção de um membro não treinado da equipa.
O protocolo actual da Alcor indica que as veias femorais são canuladas para perfusão, uma artéria femoral é canulada para perfusão, e outra para monitorizar a pressão. Para canular os vasos requere uma incisão na pele, e proceder para dissecar toda a gordura envolvente, tecido, e musculo que irá abrir para a colocação da cânula e a linha de monitorização de pressão. Os vasos são então removidos de todo o ambiente externo que os une. Assim que estejam bem expostos, as suturas são colocadas à volta dos extremos finais de cada artéria e veia. Os fins distais são presos com sutura, e os fins proximais são enlaçados duas vezes e deixados soltos.
Uma pinça é então colocada tão próximo do fim proximal quanto possivel. Uma pinça atraumática será o ideal, uma vez que não irá danificar o tecido mais delicado. Assim colocada, os vasos podem ser levantados gentilmente e cortados com bastante cuidado para colocar a cânula.
A cânula deverá ser fixada na extremidade e completamente preenchida com solução salina heparinizada. Todas as bolhas de ar deverão ser retiradas da cânula antes de esta ser fixada. Assim que o vaso estiver cortado e a cânula preparada, insira a cânula tão longe no vaso quanto possível. Nessa altura a pinça proximal poderá ser removida para permitir a inserção da cânula. Tenha o cuidado de verificar que a bomba está delisgada e que as linhas de perfusão estão fixadas. Use a sutura para segurar a cânula no seu lugar.
Assim que tudo estiver no seu lugar e seguro, a remoção e substituição de sangue pode começar.
Volume do CircuitoO volume do fluido que é perfundido no paciente é importante. Aproximadamente 2 litros de fluido são usados para começar o circuito, e cerca de 12 litros de solução de preservação de órgãos deverá ser introduzida. Assim que esse volume for introduzido no sistema circulatório do paciente, as portas de introdução de fluido são fechadas, assim como a linha de drenagem, e o fluido restante no paciente e o circuito deverá recircular até que a temperatura corporal do paciente baixe para os 3-5ºC.
Se o circuito aparentar estar a perder volume assim que as portas de introdução de fluido estiverem fechadas tenha o cuidado de verificar a área cirúrgica por possíveis fugas. Se não for encontrada nenhuma fuga óbvia no circuito, então deverá existir uma fuga no interior do paciente. Evidências que corroborem este problema poderão surgir mesmo antes da perda de volume durante a re-circulação. Se o abdómen do paciente aparentar estar a dilatar, poderá existir uma fuga na parede gástrica (estômago). Se fluido sangrento ou espomoso começar a sair da boca do paciente isso pode indicar que as paredes capilares dos pulmões podem ter rebentado. Existe muito pouco que pode ser feito para reparar estas formas de dano, e no passado, cada um destes danos foi severo o suficiente para parar a perfusão.
Precauções de Segurança
A Alcor é normalmente avisada quando um paciente contrai uma doença infecciosa, e o facto é que tais doenças são normalmente factores que contribuem para o processo de morrer. Doenças infecciosas representam um sério risco para os membros da equipa de transporte se as precauções adequeadas não forem tomadas durante a estabilização. No entanto, existem alguns testes para verificar se uma pessoa está ou não infectada com um virus, e algumas doenças têm tempos de incubação que se extendem a anos antes de qualquer sintoma de infecção superficial. Precauções básicas, como as que são apresentadas em baixo, são bastante efectivas e facéis de implementar e devem ser usadas em todos os pacientes. O cirurgião e o perfusionista deverão ser especialmente cuidadosos em observar estas orientações.
Todo o membro da equipa de transporte que entre em contacto com os fluidos do corpo do paciente deve usar luvas de exame em latex. Máscaras para a cara e toucas são também necessárias. Para indivíduos que vão manejar objectos afiados, como agulhas e bisturis, luvas de nitrilo resistentes a perfurações deverão ser usadas por baixo das luvas de exame. Para o cirurgião e perfusionista, ou qualquer pessoa que os esteja a assitir, viseiras e óculos são também obrigatórios. Controlo de QualidadeO controlo de qualidade é normalmente atingido durante a perfusão ao manter as pressões e as taxas de fluxo perto das normas metabólicas, e depois da perfusão ao se proceder à análise de amostras e facilidade de perfusão crioprotectora. A observação do paciente durante a remoção de sangue irá também providenciar informação valiosa.
Num paciente onde a perfusão está a correr bem vai sofrer algumas alterações observáveis. A cor de pele irá alterar para uma cor mais saudável. Hematomas poderão formar-se nos membros do paciente. A cor do fluído que sai do paciente irá começar a clarear a partir de um castanho escuro até se tornar cada vez mais transparente. A temperatura central do paciente, como evidenciado por leituras de temperatura esofágico e retal, irá começar a descer rapidamente. (Temperaturas rectais irão diminuir mais lentamente do que as esofágicas, uma vez que a sonda rectal fica no fundo de uma massa muscular, e podem estar encaixadas em fezes.)
Se todas estas alterações ocorrerem, as pressões e as taxas de fluxo são devidamente mantidas, e o paciente é arrefecido para as temperaturas apropriadas, o paciente irá estar em bas condições para a perfusão crioprotectora.
Amostras deverão ser obtidas em intervalos de 15 minutos, começando a partir da iniciação do bypass cardiopulmonar. Comece a recolha de amostras o mais cedo possível (antes do bypass será incomum mas bastante desejável). Amostras irão providenciar dados que podem ser analizados muito depois da suspensão criónica do paciente para ajudar na avaliação da qualidade do transporte. ConclusãoUma remoção e substituição de sangue e um arrefecimento bem sucedidos providenciam uma janela para uma estabilização metabólica de cerca de 12 horas. Durante este tempo, o paciente poderá ser transportado para Scottsdale, Arizona. Assim que a remoção e substituição de sangue estiver concluída, o paciente deverá ser acondicionado em gelo e transportado pelos meios mais rápidos possíveis para a sede da Alcor. Ir para o Capítulo 8, Capítulo 10 ou Índice. |
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